Безоперационая подтяжка лица Альтера Систем / Ulthera System

25 Май, 2017

Саломея Абальян, челюстно-лицевой хирург, косметолог, главный врач клиники LÁrt

Терапия интенсивным ультразвуком обладает рядом свойств, благодаря которым она может эффективно использоваться в косметологии. При воздействии на мягкие ткани лица и SMAS интенсивный ультразвук, фокусируется в тканях, создавая там зоны термокоагуляции. Глубина и размер этих зон напрямую зависят от параметров воздействия − частоты и мощности ультразвука, времени экспозиции. Результатом такого воздействия служит выраженный эффект лифтинга мягких тканей лица.

На сегодняшний день в аппаратной косметологии для коррекции возрастных изменений кожи используются самые разные виды энергии. Однако коррекция птоза мягких тканей остается весьма актуальной. Несмотря на многообразие методов и методик, ни одна из них не предназначена для воздействия непосредственно на SMAS – поверхностную мышечно-апоневротическую систему лица − фиброзную структуру, покрывающая мимические мышцы лица и соединяющую их с дермой. SMAS отвечает за передачу движений мимической мускулатуры коже лица, а также поддерживает мягкие ткани. SMAS состоит из волокон коллагена и эластина и мышечных волокон поверхностных мимических мышц. И лишь в последние годы было выяснено, что для воздействия на SMAS эффективно можно использовать интенсивный ультразвук.

2. УЛЬТРАЗВУК И ЕГО ВОЗМОЖНОСТИ. ИСТОРИЯ ИССЛЕДОВАНИЙ

На протяжении многих десятилетий аппараты ультразвуковой визуализации использовались в клинической диагностике, и УЗИ считалось одним из наиболее безопасных диагностических методов.

Интенсивный ультразвук способен проникать вглубь тканей. Ультразвуковые волны вызывают вибрацию в молекулах ткани, трение между молекулами приводит к выработке тепловой энергии и нагреву мягких тканей до температуры 60−70СºС. Воздействие сфокусированным пучком интенсивного ультразвука создает в зоне фокуса луча на заданной глубине зону термокоагуляции, при этом вышележащие слои кожи не повреждаются.

А. Эксперименты на животных моделях

Опираясь на доклинические исследования своих коллег, докторов Gliklich RE, White WM, Slayton MH, Barthe PG, Makin IR ,которые провели эксперимент на тканях свиньи ex vivoдля определения характера изменений в тканях после воздействия на них интенсивным ультразвуком. Для исследования была выбрана ткань свиньи, поскольку ее свойства аналогичны свойствам человеческой кожи. Свиная кожа имеет многослойную структуру, схожую со структурой человеческой кожи: эпидермис, дерму, железистые компоненты, соединительную ткань и мышцы.

Целью исследований ставилось определение реакции ткани свиньи на интенсивный ультразвук при различных параметрах воздействия − возрастающей мощности (в диапазоне 1,0−7,6 Дж) и разном времени экспозиции. В ходе эксперимента использовали 3 вида ультразвуковых насадок, позволяющих применять разную глубину фокусировки и частоту волн. Для обнаружения изменений в структуре ткани ультразвуковая визуализация выполнялась до и после воздействия. После этого образцы исследовали, используя окрашивание нитросиним тетразолием хлоридом (NBTC). Размеры и глубину зон термического повреждения определяли с помощью цифровых фотографий.

Реакция тканей на воздействие интенсивным ультразвуком (образование точек коагуляции) подобна реакции на другие виды воздействий, используемые в косметологии (например, воздействие лазеров, приборов с использованием радиочастоты (RF), комбинированных установок (лазеров+RF.) (1. 2, 3) Однако при воздействии прибором, использующим интенсивный ультразвук воздействие на ткань резко сфокусировано − энергия сконцентрирована в зоне фокуса луча, прилегающие участки кожи остаются интактными. (4, 5 ) Эпидермис сохраняется неповрежденным, а термическое воздействие происходит на глубине нескольких миллиметров. Метод создания обособленных зон термокоагуляции в глубоких слоях кожи позволяет избежать нежелательных побочных эффектов, например изменения пигментации кожи, нередко наблюдаемых при аблятивных методах ее омоложения.

Основные биофизические процессы, приводящие к термокоагуляции – фокусировка луча и акустическая абсорбция. Максимальное образование тепла происходит в фокальной плоскости прохождения звуковой волны. Ткани, находящиеся выше и ниже фокуса луча, остаются интактными, поскольку плотности акустической энергии недостаточно для термокоагуляции тканей в других зонах. Акустическая абсорбция – явление, зависящее от частоты волн, она увеличивается линейно вместе с увеличением частоты. (6)

В результате этого исследования были выявлены параметры интенсивного ультразвука, с помощью которых возможно получение обособленных хорошо разграниченных зон термокаогуляции на желаемой глубине (например в дерме или подкожных тканях) без повреждения эпидермиса.

Б. Исследования на трупных препаратах

Следующее исследование проводилось этими же врачами на трупных тканях лица человека. Предварительно размороженные образцы обрабатывали при комнатной температуре (+20°С). Для этого на лице выбрали несколько симметричных областей: щеки, предушные области, височные области, лоб и шею. На кожу в намеченных зонах тушью нанесли разметку, используя разметочную сетку с расстоянием между точками 10 мм (рис. 1а).

Для каждой выбранной зоны были заданы свои параметры воздействия. Перед обработкой была выполнена ультразвуковая визуализация каждого участка с отображением поверхностных и глубоких слоев кожи, подкожно-жировой клетчатки и SMAS.

Воздействие осуществлялось по векторам предполагаемого будущего лифтинга. Использовали 2 схемы прохода насадкой: 1 − до 7 горизонтальных проходов на расстоянии 10 мм друг от друга при различных уровнях мощности; 2 – 15−20 проходов по близко расположенным линиям (расстояние между линиями 2−3 мм) при фиксированном уровне мощности.

После завершения обработки ось линии прохода отмечали корректирующей жидкостью (рис. 1б)

Разметка и маркировка зоны воздействия интенсивным ультразвуком (правая предушная область). Вид до (а) и сразу после обработки (б).

Рис. 1. Разметка и маркировка зоны воздействия интенсивным ультразвуком (правая предушная область). Вид до (а) и сразу после обработки (б). Обработка осуществлялась по горизонтали вдоль линий сетки (по векторам лифтинга), Scan Line − линия сканирования

Каждый обработанный участок кожи трупного образца иссекали вместе с поднадкостничным слоем и помещали в морозилку примерно на 2 часа (температура -15°С). С образца делали тонкие срезы (толщиной 1 мм) перпендикулярно линиям воздействия. Затем лоскуты ткани со срезами на ночь погружали в раствор с нитросиним тетразолием хлоридом (NBTC) для определения жизнеспособности клеток ( 7, 8) Оставшуюся часть подвергшейся воздействию ткани отправляли на гистологический анализ.

Целью исследования была оценка состояния коллагена. При окрашивании замороженных срезов тканей под действием никотинамидадениндинуклеотид-диафоразы происходит восстановление NBTC, что и дает интенсивный синий цитоплазматический пигмент (показатель окислительно-восстановительной реакции). Как только клетки отмирают, активность никотинамидадениндинуклеотид-диафоразы резко снижается и окрашивания не происходит. Таким образом, если при окрашивании NBTC клетки замороженного среза окрашиваются в синий цвет, это означает, что они живы. Отсутствие цвета − это признак коагуляционного некроза клеток. В данном исследовании использовали также стандартный метод окраски − гематоксилин-эозином, который ранее использовался для определения денатурации коллагена в результате теплового воздействия при процедурах лазерного удаления волос и аблятивного омоложения. Оба метода позволили точно определить расположение и размер зон термокоагуляции.

Изучили 6 трупных образцов. Всего было выполнено 202 прохода (каждая линия прохода включала 10 ультразвуковых импульсов) и 2020 отдельных импульсов. После завершения обработки не было замечено никаких изменений на поверхности кожи. Для обеих насадок диапазон подаваемой мощности составил 0,5−8,0 Дж.

Тест на жизнеспособностьклеток позволил определить точки термокоагуляции (места, которые не окрашивались в синий цвет) на макроскопических срезах трупных тканей. Гистологический анализзамороженного среза этой же ткани также позволил определить расположение точек термокоагуляции − по отсутствию синей окраски и морфологическим признакам коагуляционного некроза клеток (уплотнению коллагеновых волокон). Было замечено, что локализация и размер зон термокоагуляции соотносятся с параметрами воздействия (мощностью и глубиной фокусировки ультразвука).

Визуальный анализ цифровых снимковмакроскопических срезов трупных тканей подтвердил зависимость между мощностью воздействия и размером точек термокоагуляции. В предушной области на уровне SMAS наблюдались четкие зоны термокоагуляции сигарообразной формы, при этом ткани, расположенные выше и ниже SMAS, были не повреждены (рис. 2).

Макроскопические срезы ткани правой предушной области после обработки в разных режимах.

Риc 2. Макроскопические срезы ткани правой предушной области после обработки в разных режимах. Обработка проводилась при частоте 4,4 МГц, глубине фокуса 4,5 мм. и изменяемой мощности: при 8,0 Дж (А) и 4,0 Дж (B). Стрелками указаны зоны термокоагуляции. Окраска NBTC, м-б: 1 деление = 1 мм

На снимке Б четко видны зоны термокоагуляции, образованные при минимальном уровне воздействия 4,0 Дж. При увеличении мощности до 4,8, а затем до 6,4 Дж, размер зон термокоагуляции увеличивается. Увеличение мощности воздействия до 8,0 Дж приводит к передозировке (рис. 2А). На снимке А видно, что после воздействия при мощности 8,0 Дж, 2 зоны термокоагуляции расположены рядом. При этом зона термального повреждения распространяется проксимально в направлении источника ультразвука, затрагивая дерму и эпидермис. При мощности воздействия ниже 4,0 Дж макроскопически зоны термокоагуляции не наблюдались. Однако тест на окрашивание гематоксилин-эозином гистологических срезов ткани, обработанных при мощности 3,2 Дж, все же подтвердил в них наличие обособленных зон термокоагуляции, о чем говорят темно-фиолетовый цвет этих зон и уплотнение коллагеновых волокон (рис. 3).

Гистологический срез ткани, из правой предушной области после обработки при частоте 4,4 МГц, глубине фокуса 4,5 мм, мощности 3,2 Дж.

Рис. 3. Гистологический срез ткани, из правой предушной области после обработки при частоте 4,4 МГц, глубине фокуса 4,5 мм, мощности 3,2 Дж. В пределах SMAS видна область термального повреждения (пунктирный круг). Окраска гематоксилин−эозином; ув. 20 Х, м-б измерительной линейки 0,5 мм

В образце ткани со лба при частоте 4,4 МГц и схожих мощностях воздействия (2,3−6,1 Дж) передозировка происходит при более низких параметрах. При мощности 3,8 Дж зоны термокоагуляции распространяются к дерме. При увеличении мощности воздействия они увеличиваются (рис. 4 А), а при понижении − уменьшаются (рис. 4 В). Окрашивание NBTCпоказал наличие зависимости «доза−реакция» на всех макроскопических срезах тканей всех областей лица, особенно в области лба.

Макроскопические срезы ткани из области лба после обработки при частоте 4 4 МГц, глубине фокуса 4,5 мм, мощности 6,1 Дж (А) и 2,3 Дж (В).

Рис. 4. Макроскопические срезы ткани из области лба после обработки при частоте 4 4 МГц, глубине фокуса 4,5 мм, мощности 6,1 Дж (А) и 2,3 Дж (В). Окраска NBTC. М-б: 1 деление = 1 мм

При мощности воздействия 6,1 Дж гистологический анализ с окраской NBTC показал наличие зоны термического ожога, распространившегося от средних слоев дермы через подкожно-жировую клетчатку до SMAS (рис. 5). В средних слоях дермы наблюдается уплотнение коллагеновых волокон и отсутствует окрашивание в синий цвет в субдермальном слое и SMAS, что позволяет четко определить границы термического ожога.

Гистологический срез ткани из области лба.

Рис. 5. Гистологический срез ткани из области лба. Зона термокоагуляции (пунктирная линия) распространяется от средних слоев дермы до SMAS (частота 4,4 МГц, глубина фокуса 4,5 мм, мощность 6,1 Дж. Ув. 20Х, окраска NBTC, м-б измерительной линейки 0,5 мм

На рисунке 6 показаны точки термокоагуляции в SMAS. В ткани из височной области обработка осуществлялась с частотой 4,4 МГц, а линии воздействия располагались близко друг к другу. При подобной схеме обработка осуществляется на одинаковой мощности так, что совокупность близкорасположенных точек термокоагуляции концентрируется в единице объема ткани. По сравнению с тем, что отмечается в ткани из области щеки, в височной области для создания четких зон термокоагуляции потребовалась относительно более низкая мощность (3,0 Дж).

Макроскопический срез ткани из левой височной области.

Рис. 6. Макроскопический срез ткани из левой височной области. Обработка по близкорасположенным линиям:. Воздействие оказывалось прицельно на SMAS (частота 4,4 МГц, глубина фокуса 4,5 мм, мощность 3,0 Дж). Пунктирные круги показывают зоны термокоагуляции. М-б: 1 деление = 1 мм

Гистологический анализ с окраской NBTC показал, что ультразвуковое воздействие производилось на уровне SMAS, в результате воздействия в целевой структуре были созданы точки термокоагуляции одинаковые по размеру (рис. 7).

Гистологический срез ткани из левой височной области.

Рис. 7. Гистологический срез ткани из левой височной области. Видны 2 обособленные зоны термокоагуляции (пунктирные круги), расположенные в пределах SMAS (частота 4,4 МГц, глубина фокуса 4,5 мм, мощность 3,0 Дж. Ув. 20Х, окраска NBTC, м-б измерительной линейки 0,5 мм

Для создания зон термокоагуляции при частоте 7,5 МГц и глубине фокусировки 4,5 мм требуется более низкая мощность воздействия. Следует отметить, что разница в мощностях, необходимых для создания отдельных зон термокоагуляции в SMAS, и мощностях, приводящих к передозировке воздействия, очень невелика. На рисунке 8 видна четко ограниченная зона термокоагуляции, полученная при мощности 2,2 Дж; при увеличении мощности быстро происходит передозировка воздействия − при 3,3 и 4,4 Дж зоны термического повреждения достигают эпидермиса.(4) При мощности 1,6 Дж макроскопически повреждений было не видно. Однако гистологический анализ с NBTC показал наличие отдельных точек термокоагуляции в SMAS и вышерасположенной соединительной ткани (рис. 8).

Макроскопический срез ткани из области правой щеки после обработки (частота 7,5 МГц, глубина фокуса 4,5 мм, мощность 2,2 Дж).

Рис. 8. Макроскопический срез ткани из области правой щеки после обработки (частота 7,5 МГц, глубина фокуса 4,5 мм, мощность 2,2 Дж). Стрелками указаны зоны термокоагуляции. Окрашивание NBTC, м-: 1 деление = 1 мм

Гистологический срез ткани из правой стороны области лба.

Рис. 9. Гистологический срез ткани из правой стороны области лба. Видна обособленная зона термического повреждения (пунктирный круг), которая расположена в SMAS и вышерасположенной соединительной ткани. При данной мощности воздействия (2,2 Дж) макроскопических повреждений не наблюдается. Ув. 20Х, окраска NBTC, м-б измерительной линейки 0,5 мм

Данным исследованием было доказано, что аппарат для воздействия интенсивным ультразвуком способен создавать точки термокоаугуляции в трупных тканях человека. Глубина, размер и форма зон термокоагуляции воспроизводимы и зависят от частоты ультразвука и параметров воздействия (мощности, времени экспозиции). На образцах трупной ткани после ультразвуковой обработки не было замечено никаких изменений поверхностного слоя кожи, а качественные анализы окрашенных макроскопических и гистологических срезов ткани не выявили повреждения эпидермиса.

В. Клинические исследования

Доктора Ричард Гликлих и Мэтью Вайт в 2006 году провели исследование с целью оценить клиническую безопасность использования ультразвукового аппарата Ulthera Systemв процедурах лифтинга кожи лица(9). Принимали во внимание наличие и силу воспалительных реакций, болевые ощущения пациентов, результаты гистологических исследований, режимы воздействия на кожу.

В исследовании приняли участие взрослые пациенты, которым предстояла хирургическая операция фейслифтинга. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от сроков проведения обеих операций.

Группа 1− операция круговой подтяжки лица в течение 24 часов после ультразвукового воздействия.

Группа 2– операция фейслифтинга в течение 4−12 недель после воздействия ультразвуком.

Было выявлено, что воздействие в режиме высокой мощности вызывает выраженные болевые ощущения, в то время как режим малой мощности хорошо переносится пациентами. При сравнении ощущений пациентов при воздействии тремя типами насадок при одинаковых параметрах воздействия выяснилось, что насадка с глубиной фокуса 3 мм вызывает менее выраженные болевые ощущения, чем насадки с глубиной фокуса 4,5 мм. Насадки, работающие с частотой 7 МГц вызывают более выраженные воспалительные реакции по сравнению с насадками, работающими с частотой 4 МГц. Средний показатель выраженности воспалительной реакции на воздействие тремя типами датчиков не превысил 2 баллов (умеренная воспалительная реакция) по шкале от 0 до 3.

Пациенты хорошо переносили ультразвуковое воздействие в диапазоне 0,5−2,1 Дж. В зонах воздействия не наблюдалось никаких выраженных изменений эпидермиса, а также поздних (в течение 4−12 недель после процедуры) осложнений и побочных явлений. Также не было обнаружено никаких признаков вредного воздействия ультразвука на лицевой нерв или его ветви.

При проведении гистологического и макроскопического исследований в дерме пациентов первой группы были обнаружены точки термокоагуляции (денатурации коллагена) в тех случаях, когда мощность воздействия превышала 0,5 Дж. Точки термокоагуляции располагались в соответствии со схемой обработки и имели одинаковые параметры. Глубина их расположения была одинакова при применении одной и той же насадки. При увеличении мощности воздействия глубина эпицентра зоны термокоагуляции не увеличивалась. Эпидермис остался интактным во всех случаях.

При анализе тканей пациентов из второй группы не наблюдалось никаких значительных гистологических изменений, что свидетельствовало о полном восстановлении тканей через 4−12 недель после воздействия интенсивным ультразвуком.

Данное клиническое исследование ультразвукового воздействия на кожу лица показало, что ультразвуковой аппарат позволяет создавать четко ограниченные, одинаковые и воспроизводимые точки термокоагуляции в дерме и подкожных тканях. Уникальность ультразвукового аппарата Ulthera System заключается в способности целенаправленно и с минимальными повреждениями воздействовать на целевые структуры в глубине кожи. Процедуры сопровождались возникновением временной эритемы, легким дискомфортом. Гистологический анализ подтвердил выборочную денатурацию коллагена в дерме, при этом эпидермис остался интактным.

Оценка эффективности процедуры ультразвукового лифтинга ULTHERA™была проведена в ходе слепого проспективного когортного клинического исследования, Аппарат Ulthera System(Альтера) разработан для воздействия непосредственно на мягкие ткани лица и SMAS и стал первым аппаратом использующим ультразвуковое воздействие с одновременной визуализацией и контролем зон термокоагуляции. В ходе исследования оценивалась степень коррекции опущения бровей после процедуры, выполняемой на аппарате Ulthera System для всего лица и шеи.

В исследование приняли участие 36 пациентов, отобранных в соответствии с показаниями и противопоказаниями для проведения процедуры.

Показаниядля проведения ультразвукового лифтинга лица

  • опущение бровей, нависание нижних век (излишки кожи);
  • птоз тканей щеки, углубление носогубных складок;
  • изменения контура лица;
  • опущение уголков губ;
  • дряблость и обвисание кожи;
  • профилактика возрастного птоза лица.

Противопоказания

  • Беременность, кормление грудью;
  • открытые раны или поражения кожи;
  • тяжелые или кистозные формы угревой сыпи на лице и/или шее;
  • металлические шунты/имплантаты, расположенные в области лица и шеи (зубные имплантаты не являются противопоказанием);
  • имплантированные электрические устройства;
  • активные системные или местные заболевания кожи, при которых нарушен процесс ее регенерации;
  • прием антикоагулянтов;
  • лечение системными ретиноидами;
  • склонность к образованию келоидных рубцов;
  • эпилепсия;
  • тяжелые формы диабета;
  • активная бактериальная, вирусная или грибковая инфекция в местах проведения процедуры;
  • ослабленный иммунитет;
  • наличие перманентного филлера в местах проведения процедуры;
  • хронические дерматозы в стадии обострения.

Воздействие осуществлялось тремя видами насадок (ультразвуковых датчиков):

  • с частотой 4 МГц и глубиной фокуса – 4,5 мм;
  • с частотой 7 МГц и глубиной фокуса 4,5 мм,
  • с частотой 7 МГц и глубиной фокуса 3,0 мм.

Мощность воздействия составляла от 0,5 до 1,2 Дж.

Результат оценивали путем сравнения пар стандартизированных фотографий (анфас и профиль) до и после (на 90-й день) процедуры. Кроме того, определяли величину поднятия бровей, измеряя с помощью стандартной процедуры с использованием фиксированных ориентиров. Во внимание принимали и степень удовлетворенности пациентов, определяя ее с помощью анкетирования. Оценку проводили 3 независимых эксперта, специализирующихся в области косметологии, лазерного лечения и пластической хирургии.

Через 90 дней после процедуры у 30 из 35 пациентов (86%) было отмечено клинически значимое поднятие бровей. В среднем брови пациентов были приподняты на 1,7 мм, максимальное изменение высоты бровей составило 1,9 мм (рис. 10−12).

Побочные эффекты ограничивались проходящей эритемой и отеком, что типично для всех процедур с использованием лазера, света и иных видов энергии.

# # #

Терапия интенсивным ультразвуком обладает рядом свойств, благодаря которым она может эффективно использоваться в косметологии. При воздействии на мягкие ткани лица и SMAS интенсивный ультразвук, фокусируется в тканях, создавая там зоны термокоагуляции, глубина и размер которых напрямую зависят от параметров воздействия − частоты и мощности ультразвука, времени экспозиции. Результатом такого воздействия служит выраженный эффект лифтинга мягких тканей лица.

Таким образом, сфокусированный ультразвук представляется безопасным и эффективным безоперационным способом лифтинга кожи.

 

ЛИТЕРАТУРА

  1. Kirsh KM, Zelickson BD, Zachary CB, Tope WD. Ultrastructure of collagen thermally denatured by microsecond domain pulsed carbon dioxide laser. Arch Dermatol 1998;134: 1255–1259.
  2. Ross EV, Naseef GS, McKinlay JR, Barnette DJ, Skrobal M, Grevelink J, Anderson RR. Comparison of carbon dioxide laser, erbium:YAG laser, dermabrasion, and dermatome. A study of thermal damage, wound contraction, and wound healing in a live pig model: Implications for skin resurfacing. J Am Acad Dermatol 2000;42:92–105.
  3. Ross EV, Yashar SS, Naseef GS, Barnette DJ, Skrobal M, Grevelink J, Anderson RR. A pilot study of in vivo immediate tissue contraction with CO2 skin resurfacing in a live farm pig. Dermatol Surg 1999;25:851–856.
  4. Kenndy JE, ter Haar GR, Cranston D. High intensity focused ultrasound: Surgery of the future? Br J Radiol 2003;76:590–599.
  5. Makin IRS, Mast TDM, Faidi WF, Runk MM, Barthe PG, Slayton MH.Miniaturized arrays for interstitial ablation and imaging. Ultrasound Med Biol 2005;31(11):1539–1550.
  6. Goss SA, Johnston RL, Dunn F. Comprehensive compilation of empirical ultrasonic properties of mammalian tissues. J Acoust Soc Am 1978;64:423–457.
  7. White WM,Makin IRS, Barthe PG, Slayton MH, Gliklich RE. Selective transcutaneous delivery of energy to facial subdermal tissues using the ultrasound therapy system. Laser Surg Med 2006;38(18):87.
  8. Neumann RA, Knobler RM, Pieczkowski F, Gebhart W. Enzyme histochemical analysis of cell viability after argon laser-induced coagulation necrosis of the skin. J Am Acad Dermatol 1991;25(6 Part I):991–998.
  9. Gliklich RE, White WM, Slayton MH, Barthe PG, Makin IR. Clinical pilot study of intense ultrasound therapy to deep dermal facial skin and subcutaneous tissues. Arch Facial Plast Surg. 2007;9(2):88–95.  
  10. Laubauch H-J, Barthe PG, Makin IRS, Slayton MH, Manstein D. Confined thermal damage with Intense Ultrasound (IUS). Laser Surg Med 2006;38(18):32.
  11. Alam M, Dover JS. Nonsurgical skin lifting and tightening. London: Elsevier; 2009.
  12. Mitz V, Peyronie M. The superficial musculo-aponeurotic system (SMAS) in the parotid and cheek area. Plast Reconstr Surg 1976;58:80-8.
  13. Ghassemi A, Prescher A, Riediger D, Axer H. Anatomy of the SMAS revisited. Aesthetic Plast Surg 2003;27:258-64.
  14. Har-Shai Y, Sele E, Rubinstien I, Lindenbaum E, Mitz V, Hirshowitz B. Computerized morphometric quantification of elastin and collagen in SMAS and facial skin and the possible role of fat cells in SMAS viscoelastic properties. Plast Reconstr Surg 1998;102:2466-70.
  15. Колиева М.Х. Ультразвуковой лифтинг Ulthera-методика безоперационной подтяжки на уровне SMAS. Аппаратная косметология и физиотерапия №12, 2012 ; стр 48-52
  16. Колиева  М.Х., Румянцева Е.Е Расширенная инструкция по применению ультразвукового аппарата Ulthera system OOO « ВАЛЕКС М»